Fiche de renseignement simplifiée relative à un stage en entreprise 

Ce document est destiné à transmettre à jose.vicente-lozano@univ-rouen.fr avant l’établissement de la convention de stage de l’étudiant.

Etudiant : 

Numéro étudiant :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :

Informations sur le stage :
Nature du stage : Obligatoire
Année d’étude :master 1
Dates du stage :       au
Domaine d’activité* :
Thème du stage (ex : animer une équipe) :
Compétences requises :
Durée du temps de travail : ...

Etablissement d’accueil :
Nom : 
Service : 
Code APE : 
Adresse : Téléphone :
 Fax : 
E-mail : 
Lieu du stage :
Adresse : 
Téléphone : 
Fax :
 E-mail : 

Maître de stage  de l’entreprise :
Civilité : M.
Nom :
Prénom :
Fonction :
Adresse :
Téléphone :
Fax :
E-mail :

Enseignant tuteur : 
Civilité : M.
Nom :
Prénom :
Fonction :
Adresse :
Téléphone :
Fax :
E-mail :r

Commentaires :

1 ACTIVITE PRINCIPALE : ADMINISTRATION – GESTION 
11 Direction et administration générale 12 Gestion administration 13 Gestion du personnel 14 Juridique - Contentieux 15 Fiscale 16 Informatique de gestion 17 Secrétariat de direction, secrétariat particulier 18 Secrétariat courant 
2 ACTIVITE PRINCIPALE : FINANCE – COMPTABILITE 
21 Comptabilité
22 Gestion financière - trésorerie
23 Contrôle de gestion
3 ACTIVITE PRINCIPALE : COMMERCE 
31 Vente, démarchage
32 Achat
33 Marketing
34 Distribution
35 Import-export
36 Technico-commercial
37 Gestion commerciale
4 ACTIVITE PRINCIPALE : TECHNIQUE - INDUSTRIEL 
41 Production, fabrication, chantier
42 Approvisionnement, logistique
43 Méthode, contrôle et qualité
44 Maintenance, sécurité
45 Expertise et assistance technique
46 Informatique industrielle
5 ACTIVITE PRINCIPALE : ETUDES – RECHERCHE - CONSEIL 
51 Etudes scientifiques et techniques
52 Urbanisme, architecture
53 Recherche et développement
54 Conseil en gestion
55 Etudes socio-économiques
56 Conseil technique
57 Conseil fiscal
58 Conseil juridique
59 Autres
6 ACTIVITE PRINCIPALE : ENSEIGNEMENT - FORMATION 
61 Primaire
62 Secondaire
63 Supérieur
64 Formation d’adultes
65 Formation en entreprise
7 ACTIVITE PRINCIPALE : COMMUNICATION – CREATION 
71 Communication (interne et externe, relations publiques) 
72 Publicité 
73 Journalisme 
74 Documentation – bibliothèque
75 Création artistique 
76 Traduction, interprétariat 
77 Accueil (hôtesse, information) 
8 ACTIVITE PRINCIPALE : MÉDICAL – SOCIAL – SPORTS ET LOISIRS 
81 Médical
82 Para-médical
83 Social
84 Socio-culturel
85 Sport
86 Tourisme
9 AUTRES FONCTIONS